〇ご児童さまの情報

お名前

ふりがな

性別
男 女

生年月日

〇保護者さまの情報

お名前

ふりがな

電話番号

メールアドレス

〇ご希望日

10/2（木） 10/8（水） 10/27（月） 11/4（火） 11/12（水） 11/27（木）

〇初めてのご利用ですか？

はい いいえ

〇ご不明な点がありましたらご記入下さい。