〇ご児童さまの情報

お名前

ふりがな

性別
男 女

生年月日

〇保護者さまの情報

お名前

ふりがな

電話番号

メールアドレス

〇ご希望日

6月2日(火) 6月9日(火) 6月17日(水) 6月23日(火) 6月30日(火) 7月7日(火) 7月13日(月)

〇初めてのご利用ですか？

はい いいえ

〇ご不明な点がありましたらご記入下さい。