〇ご児童さまの情報

お名前

ふりがな

性別
男 女

生年月日

〇保護者さまの情報

お名前

ふりがな

電話番号

メールアドレス

〇ご希望日

8/18（月）水あそび 9/9（火） 9/19（金） 9/26（金）

〇初めてのご利用ですか？

はい いいえ

〇ご不明な点がありましたらご記入下さい。