〇ご児童さまの情報

お名前

ふりがな

性別
男 女

生年月日

〇保護者さまの情報

お名前

ふりがな

電話番号

メールアドレス

〇ご希望日

2/2（月） 2/10（火） 2/18（水） 3/10（火） 3/16（月）

〇初めてのご利用ですか？

はい いいえ

〇ご不明な点がありましたらご記入下さい。